check

Intakeformulier stress & burn-out

Dank je wel dat je even de tijd neemt om deze vragen te beantwoorden.

Met deze intake krijg ik een beter beeld van waar je nu staat en wat je nodig hebt, zodat ik kan inschatten of mijn begeleiding op dit moment bij jou past.
Neem de tijd en beantwoord de vragen zo eerlijk mogelijk. Er zijn geen goede of foute antwoorden.

Klik op de knop hieronder om te beginnen.

Begin

Vraag 1 van 14

Vul hieronder de volgende gegevens in:

> Naam

> E-mailadres

> Telefoonnummer (optioneel)

Vraag 2 van 14

Wat maakt dat je nu deze stap zet?

Vraag 3 van 14

Hoe zou je je huidige energieniveau omschrijven?

A

Zeer laag

B

Laag

C

Wisselend

D

Redelijk

E

Goed

Vraag 4 van 14

 

Welke klachten herken je op dit moment? Denk aan:

☐ Vermoeidheid
☐ Slecht slapen
☐ Overprikkeling
☐ Piekeren
☐ Emotionele schommelingen
☐ Spanning in het lichaam
☐ Concentratieproblemen
☐ Anders, namelijk: 

Vraag 5 van 14

Hoe lang ervaar je deze klachten al?

A

Korter dan 3 maanden

B

3–6 maanden

C

6–12 maanden

D

Langer dan een jaar

Vraag 6 van 14

In hoeverre beïnvloeden deze klachten je dagelijks leven?

A

Licht

B

Duidelijk

C

Sterk / allesoverheersend

Vraag 7 van 14

Wat gebeurt er volgens jou als er de komende 6 maanden niets verandert?

Vraag 8 van 14

Wat heb je tot nu toe al gedaan om hiermee om te gaan of te herstellen?

Vraag 9 van 14

Ben je bereid en in staat om actief te investeren in je herstel, ook als dat betekent dat je andere keuzes moet maken?

A

Ja

B

Ik twijfel

C

Nee

Vraag 10 van 14

Waar verlang je het meest naar als je denkt aan herstel?
(Bijv. rust, energie, duidelijkheid, grenzen voelen, beter slapen)

Vraag 11 van 14

Wat hoop je dat mijn begeleiding je oplevert? 

Vraag 12 van 14

Mijn stress & burn-out begeleiding bestaat uit een persoonlijk traject en vraagt een financiële investering. Hoe kijk je daar op dit moment naar?

A

Ik ben bereid te investeren in mijn herstel

B

Ik sta ervoor open, maar heb hier vragen over

C

Ik weet niet of dit voor mij haalbaar is

Vraag 13 van 14

Is er (mogelijk) een vergoeding via je werkgever?

A

Ja

B

Nee

C

Weet ik niet

Vraag 14 van 14

Is er nog iets belangrijks dat je wilt delen en dat helpend is voor mij om te weten?

Bevestig en verstuur